踵接地を確認した、その次にどこを見ますか
患者さんに歩いてもらい、側方から一歩を見ます。踵は先に着いている。ひとまず初期接地はできているように見えますよね。そこで視線を足部の一つ上へ移すと、膝は曲がったまま接地している。この場面、臨床でありませんか。
踵が先に着いたという事実だけでは、初期接地を見たことにはならないんですよ。同じ踵接地でも、膝が屈曲位のまま入る歩行と、中間位近くまで伸びて入る歩行では、その後の荷重応答が変わります。見るべきなのは接地点だけではなく、接地した瞬間の膝姿勢なんですね。
模擬的に膝屈曲拘縮を作った研究では、立脚中の屈曲姿勢や筋需要の増加が示されています。だからといって、歩行を見ただけで原因を決めるわけではありません。まず初期接地で膝の伸展がどこまで使われているかを捉え、その所見をベッド上の評価とつなぎ、もう一度歩行へ戻す。今回はこの一往復を考えていきます。
数度の伸展不足を歩行まで追う
伸展不足があると、初期接地にも屈曲位が残りやすくなります。Beforeを思い浮かべてください。他動でも膝が伸び切らず、歩行でも屈曲位のまま接地する。伸展条件を整えたAfterでは、膝が中間位近くまで伸び、踵の接地から荷重応答へ移っていく。この二つを、ベッド上と歩行の両方で比べるんですね。
ただし、模擬拘縮研究で示された大きな拘縮の結果を、数度の伸展不足へそのまま当てはめることはできません。研究結果があるから目の前の数度も歩行へ影響している、と決めてしまうのは早いんですよ。
軽微な制限ほど、他動伸展の角度だけで結論を出さず、実際の初期接地と往復して確かめます。他動でも中間位へ届かないのか。その状態で接地時にも屈曲位が残るのか。条件を一つ変えたあと、同じ速度で歩くと膝角度は変わるのか。伸展不足という所見は、歩行での変化まで確認して初めて臨床的な意味が見えてきますよね。
初期接地は次の荷重応答を準備している
初期接地はほんの一瞬です。けれど、その一瞬を静止画のように切り取って、膝が完全に真っ直ぐかどうかだけを採点する場面ではありません。その人が使える伸展域へ近づき、踵から荷重を受け渡す準備ができているかを見る瞬間なんですね。